Wzór ankiety składającej się z 25 pytań na temat posstrzegania i oceny samobójstw wśród młodzieży.
Ankieta skierowana do młodzieży licealnej,
gdyż właśnie w tym okresie wzrasta zagrożenie
podejmowania prób samobójczych.
W kwestionariuszu ankiety zapytauje się respondentów na takie problemy jak:
cechy (osobowość) sprzyjające dokonywaniu prób samobójczych,
postawy młodzieży wobec samobójstw,
własne doświadczenia respondenta odnośnie prób samobójczych.